九月顺德，暑气渐消。9月29日下午，我院皮肤科在门诊四楼3号会议室成功举办的《强脉冲光在皮肤科应用新进展》继续教育学术交流会，本次学术活动得到了顺德区医学会皮肤性病学分会的大力支持，学会主任委员南方医科大学顺德医院皮肤科主任汤红峰教授亲自莅临指导并进行了精彩的授课，同时为大家解读了最新的《强脉冲光临床应用专家共识2017》培训班吸引了全区各级医疗卫生机构约200余名医务人员参加。
培训中，参会专家为大家献上了精彩的学术演讲，为了大家传授了宝贵的经验和先进的医疗技术：南方医科大学附属顺德医院汤红峰主任委员以《瘢痕的综合治疗》做了详细讲解，南方医科大学附属顺德医院胡勇副主任医师做了《二氧化碳点阵激光治疗痤疮瘢痕》的专题授课，广州医科大学附属顺德医院余南生主任以《黄褐斑的综合分步治疗》进行了深入浅出的讲解，来自我科的梁栋龙和卢娜医生也分别进行了《光子嫩肤在皮肤科的应用》《雀斑的激光疗法》的专题报告。
胡勇副主任医师演讲
余南生主任演讲
此次学术会议有来自我区及周边多家公立医院和私立医疗机构的相关医护人员和我院医务人员积极参加，会场学习氛围浓厚，演讲专家与学员积极互动，该学术会议的成功举办，对于推动我区在激光和强脉冲光（光子嫩肤）在皮肤科的临床应用和开展起到了积极的作用，提升我区皮肤病诊疗水平有着重要的意义。
附：学术干货！
《强脉冲光临床应用专家共识2017》
无创美容技术在皮肤美容领域需求日益增加，强脉冲光（intense pulsed light，IPL）技术是目前应用最广、最受欢迎的无创美容技术之一。为了规范使用IPL技术，中国医师协会皮肤科医师分会（CDA）皮肤激光与理疗亚专业委员会（DLSC）组织部分专家，探讨IPL应用的治疗参数、适应证、禁忌证及安全防护等，达成了相对一致的专家意见，希望给医务工作者提供指导。
一、工作原理
IPL是一种以脉冲方式发射的强光，属于非激光光源，有多色性、非相干性和非平行性。其光源是惰性气体（通常为氙气）闪光灯，发射的强光经过聚光和初步过滤，最后形成的IPL波长一般在400 ~ 1 200 nm。根据患者情况，筛选出合适的波长范围，如黑素对长波光的吸收低，因此对肤色较深的患者选用波长较长的滤波片；也可选择不同的脉冲方式，如单脉冲、双脉冲或三脉冲；还可在一定范围内（数毫秒至数十毫秒）调节脉宽，常用脉宽3 ~ 5 ms；脉冲延迟可让皮肤在2次脉冲之间冷却，防止不良反应发生，其主要相关因素是表皮的色素密度，肤色越深，表皮需要散热的时间越长，常用20 ~ 35 ms。此外，传统强脉冲技术发射的能量为递减的楔形波，为了使后两个脉冲能量达到治疗量，需提高第1脉冲的能量，因此可能出现皮肤损伤，而目前使用的优化脉冲技术（optimal pulse technology，OPT），其光波的发放为柱状式，每个脉冲的能量是相同的，增加了治疗的安全性。传统IPL大多可调能量大小，目前的设备已做到多参数可调，能更好地针对不同肤色的患者，在皮损颜色、厚度、深度有差异的情况下，给予个性化治疗。IPL可有多种美容、治疗作用，以下阐述IPL在面部年轻化、色素性病变、脱毛以及血管性疾病治疗中的临床应用。
二、面部年轻化
（一）面部年轻化机制：主要体现在以下几个方面。
1. 对皮肤胶原的影响：IPL可提高成纤维细胞的增殖活性，进而提高新生胶原的产生量，改善皮肤外观。IPL可通过促进成纤维细胞Ⅰ、Ⅲ型前胶原mRNA的转录，促进前胶原的合成。转化生长因子β1（TGF-β1）是皮肤细胞外基质（ECM）生物合成主要的调节因子。体外培养的人成纤维细胞经IPL照射后，TGF-β受体Ⅱ、信号转导分子Smad4蛋白和mRNA表达水平升高，Smad7蛋白和mRNA表达水平降低，表明IPL照射可增强TGF-β/Smads信号传导通路活性，刺激皮肤成纤维细胞合成及分泌胶原纤维等。
2. 对弹性纤维和基质金属蛋白酶（MMP）的影响：IPL可促进弹性纤维的更新和合成，有助于肤质和皮肤松弛的改善。MMP可以促进胶原及其他细胞外基质降解。研究证实，IPL照射后可改变MMP的表达，对年轻化有一定益处。
（二）面部年轻化和光老化治疗参数：
1. 长期治疗：IPL的长期治疗能有效促进色素代谢，促进皮肤新陈代谢，同时启动皮肤修复机制，促进胶原纤维和弹性纤维的增生和重排。经过多次温和的治疗，对改善肤色和皮肤质地（光滑度、细腻度等）、提高皮肤弹性等效果明显；对改善细小皱纹、毛孔粗大的问题有一定效果，但对改善皮肤松弛作用较弱。通常需要2 ~ 3次IPL治疗才能取得较为理想的效果，若要达到更好的疗效，则需一个疗程（至少5次）的治疗。
参数选择：肤色偏深者选较小能量、较长脉宽、多脉冲，肤色偏浅者则相反。额部、颞部、下眼睑部位适当调低能量，鼻部可适当调高能量；长期治疗以术后不影响正常生活为宜。终点反应：患者感觉温热即可。表1列出了常见适应症及参数供参考。
2. 光老化治疗：IPL在光老化治疗中对皮肤质地与色素性皮损如日光性黑子、脂溢性角化、肤色暗沉及色素异常等浅表不均匀色素改变疗效较为理想；对面部浅表毛细血管扩张有可靠疗效；同时对皮肤轻微松弛、细小皱纹、毛孔粗大、光泽度也有改善。光老化的治疗除IPL外还需综合的治疗方案，如口服或外用抗氧化剂，促色素代谢药物，正确的保湿防晒，良好的环境及生活作息等。
参数选择：若以治疗色素类及血管类皮损为主，可选择较短波长的滤光片（515 ~ 590 nm）；治疗色素病时，选择短脉宽；治疗血管类疾病时根据血管直径调节脉宽，细血管用短脉宽，粗血管用长脉宽；若以改善肤质、细小皱纹等为主，宜选择较长波长的滤光片（640 nm）以及长脉宽。治疗终点反应：治疗色素病时，以色素斑变得更为明显、色素斑周围轻微水肿为终点；治疗轻度表浅毛细血管扩张时，以血管颜色变淡、模糊、暂时消退或呈浅灰色为终点；治疗真皮结构改变的病变以患者感觉温热即可。
见表1。
三、IPL治疗色素性病变
（一）原理：在280 ~ 1 300 nm波长范围内，波长与穿透深度呈正比，故表皮色素对短波光（< 755 nm）吸收较好，而部位较深的黑素则需要较长波光（> 694 nm，特别是1 064 nm）。同时配合适当的脉宽，便可作用于色素靶结构。黑素小体直径0.5 ~ 1 μm，而靶结构的热弛豫时间（s）一般约等于靶目标直径（mm）的平方，由此得出黑素小体的热弛豫时间在250 ns至1 μs之间，理论上选用的脉宽应是纳秒级（10 ~ 100 ns）。但是IPL的脉宽却在毫秒级，因此有学者认为，IPL治疗色素病变时，其靶结构应是包含色素的细胞或者是某一色素区域。当光被黑素小体吸收后，转化为热能，而热能弥散到周围，刺激表皮细胞快速分化，黑素小体也随角质形成细胞上移并脱落。
（二）参数选择：适用于IPL治疗主要为表皮及真皮浅层的色素性疾病，如雀斑、日光性黑子等色素性疾病。对于咖啡斑、黄褐斑及色素沉着等疾病可部分改善，对黑变病可作为改善的手段之一，疗效不肯定。治疗雀斑和日光性黑子效果较为理想，但一般需要经过多次（3次）治疗，且不能防止复发，皮肤较白、皮疹颜色较深、境界清楚，与正常皮肤对比明显，无合并黄褐斑的患者疗效好。皮损颜色淡、肤色深、合并黄褐斑的患者疗效差。IPL对部分咖啡斑有明显疗效，但复发概率较高，且能量较高时皮损部位容易产生水疱。皮疹颜色较深，边缘不规则的患者效果较好。IPL治疗黄褐斑主要作为一种辅助治疗，加速皮疹的消退，但不能防止复发，且需要较长时间的维持治疗。肤色浅，皮疹处在稳定期，颜色较明显的黄褐斑患者效果较为明显。在治疗深色皮肤黄褐斑患者（皮肤类型Fitzpatrick Ⅳ~Ⅴ型）时，术后存在并发症的风险，如色素沉着等。
治疗参数：设定的关键需依据患者的肤色、敏感程度、耐受程度。如肤色白、皮损色泽较浅、较能耐受的患者，需适当缩窄脉宽，缩短间隔时间，提高能量密度，以便得到满意的临床效果。反之，对肤色较黑或色素斑颜色较深者，则需相应延长脉宽及间隔时间，以提高安全性、减少不良反应。几种色素疾病IPL治疗推荐参数见表2。
四、脱毛
IPL脱毛疗效确切，不良反应轻，至今仍是脱毛的主要手段之一。其适应证为多毛症和毛发过多。
（一）原理：在用于脱毛时，虽然IPL作用靶点为黑素，但是其真正的生物靶点却是位于毛囊隆突部的干细胞。所以，要达到脱毛的目的，需要黑素吸收光能，光能转化为热能后，摧毁毛球和毛囊干细胞。对于毛囊黑素而言，最大的波长吸收范围为590 ~ 900 nm，而表皮黑素也可竞争吸收此波长光。但是，在一定范围内，波长越长的光，穿透能力越强，则表皮黑素吸收越少。因此IPL脱毛适用于浅肤色患者，深肤色应慎用。
（二）参数选择：
1. 波长选择：为了达到脱毛效果，毛发的生长区和毛球都必须精确地受到光照射。波长为600 ~ 1 100 nm的光谱可穿透至毛囊所在的深度并被黑素良好吸收，是激光脱毛的理想波长范围。
2. 脉宽选择：理想的脉宽应该在表皮的热弛豫时间和毛囊热弛豫时间之间，表皮的热弛豫时间为3 ~ 10 ms；毛囊的直径达200 ~ 300 μm，热弛豫时间达40 ~ 100 ms。IPL脱毛的理想脉宽范围是10 ~ 100 ms甚至更长。对于深肤色人群而言，为避免表皮过快过多吸收光能量而产生不良反应，宜适当增大脉宽，在有良好的表皮冷却系统的保护下，脉宽甚至可增大到数百毫秒。根据不同类型的毛发，IPL脱毛的推荐治疗参数见表3。
3. 疗程：由于毛囊干细胞只在毛发生长期增殖，所以在1次治疗中最多有15% ~ 30%的毛发能达到永久脱落。脱毛治疗后的1个月内，多数的毛发处于休止期，之后毛囊逐渐恢复并进入生长期。故治疗间隔4 ~ 6周，以毛发生长出2 ~ 3 mm时为最佳再次治疗时间。一般来讲，毛发越粗，颜色越黑，治疗次数越少；毛发越细软，颜色越浅，治疗次数相对较多。治疗次数越多，疗效越好。
五、血管性疾病
适用于IPL的血管性病变包括毛细血管扩张、面颈部毛囊红斑黑变病、鲜红斑痣等浅表性血管病变。面颈部毛囊红斑黑变病多可获得短期淡化，但是数月以后容易出现皮损复发，需告知患者此为临时改善措施。IPL对鲜红斑痣等血管疾病效果有限，往往以淡化为主，不同部位效果有差异，以颈部效果最佳，可能会获得明显改善。草莓状血管瘤往往高出皮肤，强脉冲光能量相对容易达到血管瘤内浅层血管，治疗可以减少血管，减轻皮肤增厚变红的倾向，使血管瘤发展缓慢甚至短期好转。由于IPL能量不容易穿透到深层，能量主要蓄积在表皮，容易造成不良反应如色素改变等，肤色深的患者风险较大。
（一）原理：IPL治疗血管性病变时，靶点为血红蛋白。血红蛋白有3个吸收峰，分别在418、542、577 nm处。虽然在波长418 nm为最大吸收峰，但该波长穿透力差，且能被表皮色素竞争吸收，故治疗血管病变时应选用靠近后两个峰值的波长。当光被血红蛋白吸收并转换为热能后，内皮细胞发生热凝固作用而使血管封闭，达到治疗作用。需要强调的是，只有当远端（远离皮肤表面）血管也被封闭时，才能使血管永久封闭，否则易发生血管再通。因此，IPL对于表浅的血管病变效果更好。
（二）参数选择：保留短波长越多，作用越浅表，对色素作用越强，但对表皮影响越大，相对引起色素沉着的可能性亦大；保留长波长越多，作用更偏真皮层，引起色素沉着可能性更小，但对色素治疗效果相应变小，可能更适合血管及皮肤年轻化治疗。577 nm左右是血管吸收比较好的波长，但是考虑对波长的吸收率问题，在临床上往往使用560 nm滤光片，效果表现更佳。IPL主要是针对直径偏细的血管，故加热时间不需要很长。对于深肤色患者，IPL的脉宽相对偏宽，可以在安全范围内尽量设置小一点，有利于治疗强度提高。治疗终点：参数设置合理，往往只要扫描一遍即可完成治疗。如术后判断局部反应有限，可酌情加强治疗一遍。
另有一类发射光谱为500 ~ 600 nm的窄谱IPL，由于其发射光谱较好覆盖血红蛋白在530 nm左右的吸收峰，因此对血管性皮损的作用较传统IPL强大。但黑素在这段光谱范围也具有强吸收，因此肤色较深的患者使用时应谨慎，此类患者易发生表皮损伤而导致色素沉着或色素减退。通常应用参数为脉宽10 ~ 12 ms，能量密度8 ~ 15 J/cm2（常用10 ~ 12 J/cm2）。治疗时可根据情况选择冷却档（50%、75%或100%）。治疗终点：血管性皮损变淡、暂时消退或呈浅灰色。治疗后肿胀反应较传统强脉冲光明显。
六、痤疮和玫瑰痤疮
1. 痤疮适应证：①炎性痤疮皮损消退后的红色印痕、色素沉着斑，疗效显著；②以丘疹、脓疱为主的中度痤疮。痤疮治疗需完整序贯的治疗方案，不首选单用IPL治疗，可配合药物治疗。临床上，可以单独使用或者作为光源联合氨基酮戊酸（aminolevulinic acid，ALA）进行光动力治疗。根据患者炎性皮损特点、肤色、耐受程度进行参数调整。选用560 nm/590 nm/640 nm滤光片，双脉冲或三脉冲，脉宽3.0 ~ 4.5 ms，脉冲延迟时间20 ~ 40 ms，能量密度15 ~ 18 J/cm2。单次治疗不重叠，以皮损轻度发红为治疗终点，4 ~ 6次为1个疗程，每次治疗间隔3 ~ 4周。部分治疗仪配有420 nm滤光片。
2. 玫瑰痤疮适应证：①红斑毛细血管扩张型，疗效确切，需多次治疗，可有反复；②丘疹脓疱型，可能出现反应性症状加重，治疗需谨慎。治疗前参数选择同痤疮。根据患者毛细血管扩张程度、肤色、耐受程度进行参数调整，能量偏低，以皮肤微热、轻度潮红为治疗终点。
七、禁忌证
1. 绝对禁忌证：光敏性皮肤及患有与光敏相关疾病；治疗区域皮损为癌前期病变或恶性肿瘤；治疗部位有感染；治疗区域开放性伤口；治疗期望值过高的患者。
2. 相对禁忌证：口服维A酸类药物者慎用；近2周内有日光暴晒史，术后不能做到防晒者；妊娠或哺乳期；瘢痕体质者；免疫力低下或正在服用糖皮质激素类药物、免疫抑制剂的患者；有凝血功能障碍者；有精神疾病或精神障碍不能配合治疗者；有其他严重系统性疾病者。
参与讨论与制订本共识专家（按姓氏拼音字母排序）
陈俊帆（杭州市第三人民医院）、陈崑（中国医学科学院皮肤病医院）、纪明开（福建医科大学附属第一医院）、简丹（中南大学湘雅医院）、李承新（解放军总医院）、李恒进（解放军总医院）、李珊山（吉林大学第一医院）、李远宏（中国医科大学附属第一医院）、栗玉珍（哈尔滨医科大学附属第二医院）、林彤（中国医学科学院皮肤病医院）、刘红梅（北京黄寺美容外科医院）、刘华绪（山东省皮肤病医院）、卢忠（复旦大学附属华山医院）、栾琪（第四军医大学西京皮肤医院）、罗东辉（苏州薇琳医疗美容医院）、钱辉（复旦大学附属华山医院）、宋为民（杭州颜术时尚医疗美容诊所）、宋智琦（大连医科大学附属第一医院）、孙玉娟（首都医科大学附属北京儿童医院）、王宝玺（中国医学科学院整形外科医院）、王宏伟（中国医学科学院北京协和医院）、王玮蓁（武汉市第一医院）、项蕾红（复旦大学附属华山医院）、叶莹（复旦大学附属儿科医院）、尹锐（第三军医大学西南医院）、杨慧兰（广州军区广州总医院）、杨智（昆明医科大学附属第一医院）、张勇（第二军医大学附属长海医院）、曾维惠（西安交通大学医学院第二附属医院）、赵小忠（北京小忠丽格医疗美容门诊部）、赵邑（北京清华长庚医院）、郑敏（浙江大学医学院附属第二医院）、仲少敏（北京大学第一医院）、周展超（南京展超丽格诊所）
执笔者 项蕾红
参考文献略。
来源：中华皮肤科杂志。
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文/张珊珊
图/邝晓莹
