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来源 | 慢病界
为有效地控制和管理慢病，香港特区在借鉴其他国家和地区经验的基础上，结合自身特点，探索出了一套适合香港实际的管理模式。
组成特色“医联体”
香港特区按地域将全香港公立医疗机构分为七个联网。每个联网，一般由规模较大的龙头医院、规模较小的几所医院和基层诊所构成，相当于内地所说的医联体。每个联网内的机构，在行政上统一管理，不存在利益竞争关系，各医院和诊所之间互补所长、相互协调、清晰定位、资源共享，减少了医疗资源的浪费，提高了成本效益。另外，各级医院和诊所还严格实施预约就诊制度和分级诊疗制度，使得就诊有序进行。
提高慢病管理人才素质
在香港特区，家庭医生的培训十分严格，周期不低于12年，即大学学习(5年)+实习(1年)+医学本科毕业后6年家庭医生专业培训(包括2年以医院为主的基础培训、2年以社区为主的基础培训和2年高级培训)。培训内容不仅涵盖临床各科，还包括复杂的管理诊所内容。这使得家庭专科医生素质全面发展且普遍较高，保证了医生和医生之间医疗水平的相对均等，保证了基层医疗的高水平。
慢病管理团队由跨专业人员组成，包含了医生、护士、营养师、物理治疗师、心理治疗师、视光师、社工等。团队内成员分工明确、各司其职，对某种疾病从不同方面进行共同管理，且团队内部之间的相互转诊顺畅。这样既保证了慢病管理质量，又提高了服务效率。
有完善的网络信息系统
依托强大的网络信息技术，医管局的临床管理系统(CMS)全面联网，因此，医疗机构只需对首次诊疗患者建立健康档案，之后患者在医管局下辖的任何一家医院就诊，其医疗信息都会自动更新到个人健康档案内。医疗资料的连续性和共享性，不仅为患者每次诊疗节约了时间、避免了重复检查、重复处方，更为医疗人员提供了确切的诊疗依据，同时使健康档案充分有效利用，为慢性病的有效管理提和临床审计供了平台。
对慢病进行风险分层管理
依据先进的循证指南，对慢病进行风险分级，根据不同风险水平对病人进行分层管理，即“结构化的病人服务计划”。如1级风险的人群，可对其实行支持性自我照顾，对2级风险(高危病人)实行专科医生疾病管理，3级风险(高度复杂的病人)实行病例管理。
加强慢病患者自我管理
在香港特区，社区内的资源被充分利用，社区内的教会组织、慈善机构及志愿者、社工等，会积极协助慢病患者提高自我管理。医管局还推出“病人自强计划”，使病人学习调整个人生活习惯，以期更有效控制病情和减低并发症出现的风险，积极配合治疗方案。
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