干货||强脉冲光临床应用专家共识 (上)

《中华皮肤科杂志》，2017，50（10）：701-705

IPL是一种以脉冲方式发射的强光，属于非激光光源，有多色性、非相干性和非平行性。其光源是惰性气体（通常为氙气）闪光灯，发射的强光经过聚光和初步过滤，最后形成的IPL波长一般在400 ～ 1 200 nm。

根据患者情况，筛选出合适的波长范围，如黑素对长波光的吸收低，因此对肤色较深的患者选用波长较长的滤波片；也可选择不同的脉冲方式，如单脉冲、双脉冲或三脉冲；还可在一定范围内（数毫秒至数十毫秒）调节脉宽，常用脉宽3 ～ 5 ms；脉冲延迟可让皮肤在2次脉冲之间冷却，防止不良反应发生，其主要相关因素是表皮的色素密度，肤色越深，表皮需要散热的时间越长，常用20 ～ 35 ms。

此外，传统强脉冲技术发射的能量为递减的楔形波，为了使后两个脉冲能量达到治疗量，需提高第1脉冲的能量，因此可能出现皮肤损伤，而目前使用的优化脉冲技术（optimal pulse technology，OPT），其光波的发放为柱状式，每个脉冲的能量是相同的，增加了治疗的安全性。

传统IPL大多可调能量大小，目前的设备已做到多参数可调，能更好地针对不同肤色的患者，在皮损颜色、厚度、深度有差异的情况下，给予个性化治疗。IPL可有多种美容、治疗作用，以下阐述IPL在面部年轻化、色素性病变、脱毛以及血管性疾病治疗中的临床应用。

（一）面部年轻化机制主要体现在以下几个方面

对皮肤胶原的影响

IPL可提高成纤维细胞的增殖活性，进而提高新生胶原的产生量，改善皮肤外观。IPL可通过促进成纤维细胞Ⅰ、Ⅲ型前胶原mRNA的转录，促进前胶原的合成。转化生长因子β1（TGF-β1）是皮肤细胞外基质（ECM）生物合成主要的调节因子。体外培养的人成纤维细胞经IPL照射后，TGF-β受体Ⅱ、信号转导分子Smad4蛋白和mRNA表达水平升高，Smad7蛋白和mRNA表达水平降低，表明IPL照射可增强TGF-β/Smads信号传导通路活性，刺激皮肤成纤维细胞合成及分泌胶原纤维等。

对弹性纤维和基质金属蛋白酶（MMP）的影响

IPL可促进弹性纤维的更新和合成［1］，有助于肤质和皮肤松弛的改善。MMP可以促进胶原及其他细胞外基质降解。研究证实，IPL照射后可改变MMP的表达，对年轻化有一定益处。

（二）面部年轻化和光老化治疗参数

长期治疗

IPL的长期治疗能有效促进色素代谢，促进皮肤新陈代谢，同时启动皮肤修复机制，促进胶原纤维和弹性纤维的增生和重排。经过多次温和的治疗，对改善肤色和皮肤质地（光滑度、细腻度等）、提高皮肤弹性等效果明显；对改善细小皱纹、毛孔粗大的问题有一定效果，但对改善皮肤松弛作用较弱。通常需要2 ～ 3次IPL治疗才能取得较为理想的效果，若要达到更好的疗效，则需一个疗程（至少5次）的治疗。

参数选择：肤色偏深者选较小能量、较长脉宽、多脉冲，肤色偏浅者则相反。额部、颞部、下眼睑部位适当调低能量，鼻部可适当调高能量；长期治疗以术后不影响正常生活为宜。终点反应：患者感觉温热即可。表1列出了常见适应症及参数供参考。

光老化治疗

IPL在光老化治疗中对皮肤质地与色素性皮损如日光性黑子、脂溢性角化、肤色暗沉及色素异常等浅表不均匀色素改变疗效较为理想；对面部浅表毛细血管扩张有可靠疗效；同时对皮肤轻微松弛、细小皱纹、毛孔粗大、光泽度也有改善［2⁃4］。光老化的治疗除IPL外还需综合的治疗方案［5］，如口服或外用抗氧化剂，促色素代谢药物，正确的保湿防晒，良好的环境及生活作息等。

参数选择：若以治疗色素类及血管类皮损为主，可选择较短波长的滤光片（515～590 nm）；治疗色素病时，选择短脉宽；治疗血管类疾病时根据血管直径调节脉宽，细血管用短脉宽，粗血管用长脉宽；若以改善肤质、细小皱纹等为主，宜选择较长波长的滤光片（640 nm）以及长脉宽。治疗终点反应：治疗色素病时，以色素斑变得更为明显、色素斑周围轻微水肿为终点；治疗轻度表浅毛细血管扩张时，以血管颜色变淡、模糊、暂时消退或呈浅灰色为终点；治疗真皮结构改变的病变以患者感觉温热即可。见表1。

（一）原理

在280 ～ 1 300 nm波长范围内，波长与穿透深度呈正比，故表皮色素对短波光（< 755 nm）吸收较好，而部位较深的黑素则需要较长波光（> 694 nm，特别是1 064 nm）。同时配合适当的脉宽，便可作用于色素靶结构。黑素小体直径0.5 ～ 1 μm，而靶结构的热弛豫时间（s）一般约等于靶目标直径（mm）的平方，由此得出黑素小体的热弛豫时间在250 ns至1 μs之间，理论上选用的脉宽应是纳秒级（10 ～ 100 ns）。但是IPL的脉宽却在毫秒级，因此有学者认为，IPL治疗色素病变时，其靶结构应是包含色素的细胞或者是某一色素区域［6］。当光被黑素小体吸收后，转化为热能，而热能弥散到周围，刺激表皮细胞快速分化，黑素小体也随角质形成细胞上移并脱落。

（二）参数选择

适用于IPL治疗主要为表皮及真皮浅层的色素性疾病，如雀斑、日光性黑子等色素性疾病。对于咖啡斑、黄褐斑及色素沉着等疾病可部分改善，对黑变病可作为改善的手段之一，疗效不肯定。

治疗雀斑和日光性黑子效果较为理想，但一般需要经过多次（3次）治疗，且不能防止复发，皮肤较白、皮疹颜色较深、境界清楚，与正常皮肤对比明显，无合并黄褐斑的患者疗效好。皮损颜色淡、肤色深、合并黄褐斑的患者疗效差。IPL对部分咖啡斑有明显疗效，但复发概率较高，且能量较高时皮损部位容易产生水疱。皮疹颜色较深，边缘不规则的患者效果较好。

IPL治疗黄褐斑主要作为一种辅助治疗，加速皮疹的消退，但不能防止复发，且需要较长时间的维持治疗。肤色浅，皮疹处在稳定期，颜色较明显的黄褐斑患者效果较为明显。在治疗深色皮肤黄褐斑患者（皮肤类型Fitzpatrick Ⅳ～Ⅴ型）时，术后存在并发症的风险，如色素沉着等。

治疗参数：设定的关键需依据患者的肤色、敏感程度、耐受程度。如肤色白、皮损色泽较浅、较能耐受的患者，需适当缩窄脉宽，缩短间隔时间，提高能量密度，以便得到满意的临床效果。反之，对肤色较黑或色素斑颜色较深者，则需相应延长脉宽及间隔时间，以提高安全性、减少不良反应。几种色素疾病IPL治疗推荐参数见表2。

未完待续······